Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Der „aufnehmende Standort“ entspricht dem Standort, an dem die (erste) Aufnahme des Patienten in das aktuelle Krankenhaus erfolgt.

Achtung: Liegt keine Differenzierung mehrerer Standorte vor, soll dieses Datenfeld von der QS-Software vorbelegt werden.

In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Bei Wohnorten im Ausland ist "99999" anzugeben.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Aufnahme an. Die Aufnahmezeit ist definiert als das Eintreffen des Patienten in die Klinik. In einem Klinikverbund, bei dem lediglich ein QS-Bogen dokumentiert wird, zählt die Uhrzeit, zu der der Patient an dem zu behandelnden Standort eingetroffen ist. Die Aufnahmezeit kann bei nicht elektiven Aufnahmen von der adminstrativen Aufnahmezeit (Einlesen der Versichertenkarte etc.) abweichen. Bei Vorbelegung des Datenfeldes durch die QS-Software muss die Möglichkeit zur Änderung / Korrektur der Aufnahmezeit gegeben sein.
Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

ICD-10-Code des akuten Schlaganfalles
(Die zulässigen Codes ergeben sich aus dem QS-Filter, der die Dokumentationspflicht anzeigt.)

Nach einer Lysetherapie ist auch nach vollständiger Rückbildung der Symptome ein Code für Hirninfarkt anzugeben.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

Bei Angaben 1 bis 9 endet die Dokumentation mit dem Basisdatensatz.

1: Wenn das Akutereignis länger als 7 Tage zurückliegt.
2: Kurzlieger die schon vor der ersten Bildgebung verlegt werden.
3: nur Frührehabilitation (ohne Akutbehandlung) ist anzugeben, wenn nur eine Frührehabilitation gemäß OPS 8-55 ff ohne Akutbehandlung durchgeführt wurde, der OPS jedoch z.B. wegen vorzeitiger Entlassung / Verlegung nicht abgerechnet werden kann.
4: Wenn vor Aufnahme bereits eine palliative Zielsetzung vorlag.
9: Der "sonstige Grund" muss im Feld "Erläuterung zum sonstigen Grund" nachvollziehbar angegeben werden.

Hier muss eine nachvollziehbare Erläuterung für den Abbruch der Dokumentation mit dem MDS angegeben werden.

KEINE Gründe für den vorzeitigen Abschluss des Bogens sind:

• Hirnblutung oder eine transitorische Ischämie bzw. rückläufige Symptomatik
• Bei Verlegungen im Verlauf
• Palliative Therapiezielsetzung, die erst nach der Aufnahme im Verlauf festgelegt wurde
• Fehldiagnosen/ Fehlkodierungen
• Patient verstorben
• innerhalb von 7 Tagen nach Akutereignis zuverlegte Patienten

Die Angabe erfolgt in den angegebenen Zeitintervallen. Bei "Inhouse-Stroke" sind sowohl das genaue Datum als auch die Uhrzeit des Ereignisses zu dokumentieren. Fälle mit einer sekundären Verschlechterung während des Klinik-Aufenthaltes sind unter Angabe der Uhrzeit der akuten Verschlechterung als Inhouse-Strokes zu dokumentieren. Bei Patienten, bei denen Aufgrund des Ereignisses im Schlaf keine genaue Angabe zum Zeitpunkt des Schlaganfalls gemacht werden kann, ist "Wake-up-Stroke" anzugeben.

Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) des Inhouse-Stroke an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

Bisherige Lebenssituation:

unabhängig zu Hause
Patient war bisher in der Lage, die Dinge des täglichen Lebens selbständig auszuführen, zu Hause oder in einer Seniorenwohnanlage.

Pflege zu Hause
Patient wurde durch Angehörige bzw. Pflegedienst in der eigenen Wohnung (oder in einer Seniorenwohnanlage) betreut.

Pflege in Institution
Pflegerische Betreuung in einer Einrichtung (betreutes Wohnen, Altenheim, Pflegeheim, Behindertenwohnheim).

Hier werden zentral bedingte Paresen von Arm oder Bein ohne Berücksichtigung der Seite pauschal erfasst.

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.

Umfassen alle Formen der Aphasie

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.

Umfassen alle Formen der Dysarthrie

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.

Umfassen alle Formen der Schluckstörung

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.

1: wach = adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen

2: somnolent-soporös = abnorme Schläfrigkeit, auf Ansprache jederzeit weckbar bis hin zu tiefschlafähnlichem Zustand, aus dem der Betroffene nur durch starke Schmerzreize kurzfristig geweckt werden kann

3: komatös = Bewusstlosigkeit, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion

0: keine Symptome

1: keine wesentlichen Funktionseinschränkungen = kann trotz Symptomen alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten

2: geringgradige Funktionseinschränkungen = unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen

3: mäßiggradige Funktionseinschränkungen = bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen

4: mittelschwere Funktionseinschränkungen = unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen

5: schwere Funktionseinschränkungen = bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit

Bei zuverlegten, intubierten Patienten ist grundsätzlich die schwerste Funktionseinschränkung (mod. Rankin Skala = 5) zu dokumentieren.

Es ist die Bildgebung zu dokumentieren (CCT oder MRT), welche für die aktuelle therapeutische und diagnostische Entscheidung als relevant betrachtet wird.

1 = 1. Bildgebung vor Aufnahme: die für die aktuelle Entscheidung relevante Bildgebung wurde in einer vorbehandelnden Einrichtung (ambulant oder stationär) aufgrund des aktuellen akuten Ereignisses durchgeführt

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Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Bildgebung an, definiert über den Zeitstempel des ersten Bildes bzw. der ersten Bildserie. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

In diesem Feld wird der Summenscore der NIH Stroke Scale (NIHSS) bei der Aufnahmeuntersuchung eingetragen.

Anleitung zur Durchführung und Kodierung der NIHSS: Berger K et al. Untersuchung der Reliabilität von Schlaganfallskalen (Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67-81-93)

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Bei der Lokalisation ist Angabe mehrer Verschlüsse möglich. Dabei ist aber zumindest der am weitesten proximal liegende Verschluss zu codieren.

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Sphenoidales Segment der Arteria cerebri media

Inselsegment der Arteria cerebri media

Arteria Basilaris

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Intravenöse Thrombolyse bei Hirninfarkt

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Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Lyse an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

Die IAT beinhaltet sowohl eine intraarterielle Thrombolysebehandlung, unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d.h. bis zum Verschluss vorgeschobener Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde als auch die mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels mittels Katheter beim Hirninfarkt (Thrombektomie).

bei Durchführung der IAT im eigenen Haus, aber mit externen, extra für die IAT eingetroffenen Intervetnionalisten (z.B. im Rahmen einer Kooperation), ist Auswahlmöglichkeit 3 = "ja, im eigenen Haus mit externem Personal" auszuwählen.

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Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Punktion an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

Thrombolysis in cerebral infraction (TICI) nach Higashida et al.:
Grade 0: no perfusion
Grade 1: penetration with minimal perfusion
Grade 2: partial perfusion
Grade 2A: only partial filling (less than two-thirds) of the entire vascular territory is visualized
Grade 2B: complete filling of all of the expected vascular territory is visualized but the filling is slower than normal
Grade 3: complete perfusion

Hier ist eine telemedizinische Untersuchung über eine hochqualitative bidirektionale Videokonferenz mit spezialisierten Schlaganfalleinheiten und entsprechenden Qualitätsstandards gemeint.
Wie üblich ist aus Sicht des Hauses und nicht aus der des Patienten zu dokumentieren: ein beratendes neurologisches Zentrum wird hier regelhaft "nein" auswählen, auch wenn der Patient im Verlauf nach der Beratung der vorbehandelnden Klinik in dieses Zentrum verlegt wurde. Eine Ausnahme ist, wenn sich ein neurologisches Zentrum von einem anderen Zentrum bzw. einer spezialisierten Schlaganfalleinheit telemedizinisch beraten lässt.

Geben Sie hier an, ob die telemedizinische Beratung im Rahmen einer Netzwerkzusammenarbeit erfolgte. Ist ihr Netzwerk nicht gelistet, so wählen Sie bitte 9 = anderes Netzwerk.

Bei Weiterverlegung in ein anderes Krankenhaus/eine andere Einrichtung innerhalb von 12 h kann der Bogen (ggf. nach Angabe der Zeit zwischen Bildgebung und Verlegung) abgeschlossen werden.

Unabhängig des Zeitpunkts der Verlegung ist hier die Indikation mit dringlichster Ausführung zu wählen.

Verlegung wird definiert als Zeitpunkt des physischen Verlassens des Patienten aus der Klinik

Verlegung wird definiert als Zeitpunkt des physischen Verlassens des Patienten aus der Klinik

0: inkontinent = Einnässen mehr als einmal pro Tag

5: gelegentlicher Verlust = Einnässen höchstens einmal pro Tag

10: kontinent = harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz selbst ohne Einnässen von Kleidung/Bettwäsche oder versorgt Harnkathetersystem komplett selbstständig

Bei zuverlegten, intubierten Patienten ist grundsätzlich die vollständige Abhängigkeit (Barthel Index = 0) zu dokumentieren.

0: vollständig abhängig = wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert

5: große Unterstützung = erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe)

10: geringe Unterstützung = Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe)

15: vollständig selbstständig = komplett selbstständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück

Bei zuverlegten, intubierten Patienten ist grundsätzlich die vollständige Abhängigkeit (Barthel Index = 0) zu dokumentieren.

0: vollständig abhängig = mehr Hilfe als unter "5: große Unterstützung" notwendig

5: große Unterstützung = kann mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewältigen oder ist im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl

10: geringe Unterstützung = kann ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens/Rollators gehen

15: vollständig selbstständig = kann ohne Aufsicht oder personeller Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen/Rollator (ggf. mit Stöcken/Gehstützen) gehen

Bei zuverlegten, intubierten Patienten ist grundsätzlich die vollständige Abhängigkeit (Barthel Index = 0) zu dokumentieren.

Kann nur angegeben werden, wenn ein standardisiertes Verfahren (z. B. Wasserschlucktest nach Daniels: Daniels SK et al: Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity. Am J Speech Lang Pathol 1997;6: 17-24) durch geschultes Personal durchgeführt und protokolliert wurde. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder Angaben Dritter stützt, reicht nicht aus.

Hier wird der Stenosegrad der Arteria carotis interna der betroffenen Seite nach NASCET dokumentiert. Kontralaterale Stenosen werden nicht erfasst. Bei Dokumentation einer ipsilateralen ACI-Stenose von 50% bis 99% muss eine Angabe zum weiteren Procedere unter "Therapiemaßnahmen/frühe Sekundärprävention" erfolgen.

Bei diesem Feld ist ein "ja" anzugeben, wenn

• eine spezifische VHF-Diagnostik über mindestens 24 Stunden erfolgt ist
• bei kontinuierlichem Monitoring das EKG auch in Hinblick auf Vorhofflimmern ausgewertet wurde
• bei schrittmacherabhängigen Patienten das EKG ausgelesen wurde und im Hinblick auf Vorhofflimmern ausgewertet wurde.

Pathologischer Glucosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes durch den Patienten.

1: ja vorbekannt = Ein Vorhofflimmern (VHF) ist anamnestisch bekannt. Ein anamnestisch bekanntes (paroxysmales, persistierendes, ...) VHF wird auch dann kodiert, wenn es während des stationären Aufenthaltes nicht auftritt.

2: ja neu diagnostiziert = Ein Vorhofflimmern war bislang unbekannt und ist im EKG oder Langzeit-EKG erstmals diagnostiziert worden.

Angabe in altem Arztbrief oder Ergebnis aktueller Diagnostik für in der Vergangenheit abgelaufenen Schlaganfall oder anamnestische Angabe (aber keine traumatisch bedingte Hirnverletzung)

Erhöhte Blutdruckwerte (> 140 mm Hg systolisch und/oder > 90 mm Hg diastolisch) bei wiederholter Messung oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder Selbstangabe einer vorbestehenden Hypertonie

1: Vit. K-Antagonisten einschliesslich Empfehlung im Entlassungsbrief

2: DOAK (z.B. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban) einschliesslich Empfehlung im Entlassungsbrief

Hinweis: Sollte eine Vollheparinisierung durchgeführt worden sein, oder die Art der oralen Antikoagulation noch nicht feststehen, so ist das Feld "Vitamin K-Antagonisten" anzukreuzen.

Maschinelle, vollständige oder unterstützende Beatmung, setzt oral oder nasal zugeführten, intratrachealen Tubus voraus und wird unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben

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Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0)

Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Sprachtherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0)

Es werden nur Komplikationen erfasst, die im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes auftraten.

Es sollen nur Pneumonien dokumentiert werden, die sich im Krankenhaus entwickelt haben.

Eine Pneumonie liegt dann vor, wenn eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues oder ein progressives und persistierendes Infiltrat aufweist, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss

und mindestens eines der folgenden Kriterien:

• Fieber (>= 38,3 �C) ohne andere mögliche Ursachen
• Leukopenie (< 4.000 Leukozyten/mm³) oder Leukozytose (> 12.000 Leukozyten/mm³)
• Für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine andere Ursache haben kann

und mindestens zwei der folgenden Kriterien:

• neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums
• neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe
• Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche
• Verschlechterung des Gasaustausches (PaO2/FiO2 <= 240), gesteigerter Sauerstoffbedarf oder Beatmungsnotwendigkeit

Es sind Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck in bildgebenden Verfahren, z.B. Hirnödem oder Mittellinienverlagerung mit klinischen Symptomen vorhanden.

Es ist eine Einblutung durch Bildgebung (CT oder MRT) mit einer zugehörigen Symptomatik nachgewiesen.

Es sind andere Komplikationen als die oben genannten aufgetreten.

0: keine Symptome

1: keine wesentlichen Funktionseinschränkungen = kann trotz Symptomen alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten

2: geringgradige Funktionseinschränkungen = unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen

3: mäßiggradige Funktionseinschränkungen = bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen

4: mittelschwere Funktionseinschränkungen = unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen

5: schwere Funktionseinschränkungen = bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit

6: Tod

0: inkontinent = Einnässen mehr als einmal pro Tag

5: gelegentlicher Verlust = Einnässen höchstens einmal pro Tag

10: kontinent = harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz selbst ohne Einnässen von Kleidung/Bettwäsche oder versorgt Harnkathetersystem komplett selbstständig

0: vollständig abhängig = wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert

5: große Unterstützung = erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe)

10: geringe Unterstützung = Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe)

15: vollständig selbstständig = komplett selbstständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück

0: vollständig abhängig = mehr Hilfe als unter "5: große Unterstützung" notwendig

5: große Unterstützung = kann mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewältigen oder ist im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl

10: geringe Unterstützung = kann ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens/Rollators gehen

15: vollständig selbstständig = kann ohne Aufsicht oder personeller Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen/Rollator (ggf. mit Stöcken/Gehstützen) gehen

Cholesterinsyntheseenzymhemmer wie z.B. Simvastatin, Cerivastatin, Atorvastatin

Der Patient wurde in eine Reha-Klinik verlegt oder die Aufnahme in einer Reha-Klinik wurde terminiert oder es wurde eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme verordnet oder im Entlassungsbrief empfohlen. Es kann auch "ja" angegeben werden, wenn die Rehamaßnahme durch Patienten oder Kostenträger initial abgelehnt wurde.

Bei Verlegung bzw. geplanter Verlegung in eine Geriatrische Klinik ist "1 = ja" einzugeben. Weiterhin kann bei interner Verlegung auf eine Abteilung für (Früh-)Rehabilitation oder Geriatrie ein "1=ja" angegeben werden.

Dieses Datenfeld darf nur mit "ja" beantwortet werden, wenn in der Patientenakte ausdrücklich ein Hinweis auf eine palliative Zielsetzung, wie zum Beispiel "nur palliative Zielsetzung" oder "therapia minima" dokumentiert ist. Hinweise wie "keine Reanimation" oder "keine Beatmung" sind nicht ausreichend.
Eine palliative Therapiezielsetzung ist in der Patientenakte mit Datum und Namen des behandelnden Arztes zu dokumentieren. Das Patientenrechtegesetz in § 630 f BGB "Dokumentation der Behandlung" enthält dazu folgende Abätze: "Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.
Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen."

-

Patient wurde während des stationären Aufenthaltes auf der Stroke Unit behandelt.

Die Angabe erfolgt in den angegebenen Zeitintervallen. Bei "Inhouse-Ereignis" sind sowohl das genaue Datum als auch die Uhrzeit des Ereignisses zu dokumentieren. Fälle mit einer sekundären Verschlechterung während des Klinik-Aufenthaltes sind unter Angabe der Uhrzeit der akuten Verschlechterung als Inhouse-Ereignisses zu dokumentieren. Bei Patienten, bei denen Aufgrund des Ereignisses im Schlaf keine genaue Angabe zum Zeitpunkt des Schlaganfalls gemacht werden kann, ist "Wake-up-Stroke" anzugeben.

-

Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) des Inhouse-Stroke an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

Bisherige Lebenssituation:

unabhängig zu Hause
Patient war bisher in der Lage, Dinge des täglichen Lebens selbständig auszuführen, zu Hause oder in einer Seniorenwohnanlage.

Pflege zu Hause
Patient wurde durch Angehörige bzw. Pflegedienst in der eigenen Wohnung (oder in einer Seniorenwohnanlage) betreut.

Pflege in Institution
Pflegerische Betreuung in einer Einrichtung (betreutes Wohnen, Altenheim, Pflegeheim, Behindertenwohnheim).

selbst
eigenständige Vorstellung im primär behandelnden Zentrum

Vertragsarzt
- Falls der Vorstellung im primär behandelnden Zentrum eine Konsultation des Hausarztes, ärztlichen Bereitschaftsdienstes etc. vorgeschaltet war bzw. von dieser Seite das Transportsystem alarmiert wurde
- Zuweisung aus einem Pflegeheim

Rettungsdienst
Falls Alarmierung direkt durch Patient oder Angehörige erfolgte

Übernahme aus anderem Krankenhaus
Zuweisung aus einer anderen stationären Einrichtung

Anzugeben ist die Vorbehandlung mit Antikoagulanzien, differenziert nach Vitamin K-Antagonisten (z.B. Phenprocoumon) und DOAKs (z.B. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban), vor Auftreten der ersten Symptome. Sollte der Patient vor Aufnahme in die Klinik durch den vorgeschalteten Arzt aufgrund der aktuellen akuten Symptomatik mit Antikoagulanzien behandelt worden sein, so ist 0 = nein anzukreuzen.

INR = International Normalized Ratio, anzugeben mit einer Nachkommastelle

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z.B. Messung der Anti-Faktor Xa-Aktivität oder verdünnte Thrombinzeit (Hemoclot)

Umfassen alle Formen der Aphasie

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.

Umfassen alle Formen der Dysarthrie

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.

Umfassen alle Formen der Schluckstörung

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.

Angabe des Summenscores (3 bis 15 Punkte)

Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist eine einfache Skala zur Abschätzung einer Bewusstseinsstörung. Es gibt drei Rubriken, für die jeweils Punkte vergeben werden:

• Augenöffnung (1 - 4 Punkte)
• Beste verbale Reaktion (1 - 5 Punkte)
• Beste motorische Reaktion (1 - 6 Punkte)

Für jede Rubrik werden separat Punkte vergeben und diese anschließend addiert. Die maximale Punktzahl ist 15 (bei vollem Bewusstsein), die minimale 3 Punkte (bei tiefem Koma).

Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist eine einfache Skala zur Abschätzung einer Bewusstseinsstörung. Es gibt drei Rubriken, für die jeweils Punkte vergeben werden:

• Augenöffnung (1 - 4 Punkte)
• Beste verbale Reaktion (1 - 5 Punkte)
• Beste motorische Reaktion (1 - 6 Punkte)

Für jede Rubrik werden separat Punkte vergeben und diese anschließend addiert. Die maximale Punktzahl ist 15 (bei vollem Bewusstsein), die minimale 3 Punkte (bei tiefem Koma).

Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist eine einfache Skala zur Abschätzung einer Bewusstseinsstörung. Es gibt drei Rubriken, für die jeweils Punkte vergeben werden:

• Augenöffnung (1 - 4 Punkte)
• Beste verbale Reaktion (1 - 5 Punkte)
• Beste motorische Reaktion (1 - 6 Punkte)

Für jede Rubrik werden separat Punkte vergeben und diese anschließend addiert. Die maximale Punktzahl ist 15 (bei vollem Bewusstsein), die minimale 3 Punkte (bei tiefem Koma).

Die Schweregradeinteilung der Subarachnoidalblutung erfolgt gemäß der Einteilung der WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) oder nach HUNT und HESS (siehe Tabelle)

Grad I = leichter Kopfschmerz und/oder Meningismus (Nackensteifigkeit); keine neurologischen Ausfälle
Grad II = mäßiger bis schwerer Kopfschmerz/Meningismus, keine neurologischen Ausfälle außer Hirnnervenstörungen (hier in Kombination), keine Bewußtseinsveränderungen
Grad III = Somnolenz oder Verwirrtheit und/oder neurologische Ausfälle
Grad IV = Sopor, schwere neurologische Ausfälle, vegetative Störungen
Grad V = Koma, Strecksynergismen, moribunder Patient

Hier werden zentral bedingte Paresen von Arm oder Bein ohne Berücksichtigung der Seite pauschal erfasst.

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.

Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptome
(kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten)

Geringgradige Funktionseinschränkung
(unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen)

Mäßiggradige Funktionseinschränkung
(bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen)

Mittelschwere Funktionseinschränkung
(unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen)

Schwere Funktionseinschränkung
(bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit)

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Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Durchführung der Bildgebung an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

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Verlegung wird definiert als Zeitpunkt des physischen Verlassens des Patienten aus der Klinik

Verlegung wird definiert als Zeitpunkt des physischen Verlassens des Patienten aus der Klinik

0: inkontinent = Einnässen mehr als einmal pro Tag

5: gelegentlicher Verlust = Einnässen höchstens einmal pro Tag

10: kontinent = harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz selbst ohne Einnässen von Kleidung/Bettwäsche oder versorgt Harnkathetersystem komplett selbstständig

Bei zuverlegten, intubierten Patienten ist grundsätzlich die vollständige Abhängigkeit (Barthel Index = 0) zu dokumentieren.

0: vollständig abhängig = wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert

5: große Unterstützung = erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe)

10: geringe Unterstützung = Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe)

15: vollständig selbstständig = komplett selbstständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück

Bei zuverlegten, intubierten Patienten ist grundsätzlich die vollständige Abhängigkeit (Barthel Index = 0) zu dokumentieren.

0: vollständig abhängig = mehr Hilfe als unter "5: große Unterstützung" notwendig

5: große Unterstützung = kann mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewältigen oder ist im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl

10: geringe Unterstützung = kann ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens/Rollators gehen

15: vollständig selbstständig = kann ohne Aufsicht oder personeller Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen/Rollator (ggf. mit Stöcken/Gehstützen) gehen

Bei zuverlegten, intubierten Patienten ist grundsätzlich die vollständige Abhängigkeit (Barthel Index = 0) zu dokumentieren.

Kann nur angegeben werden, wenn ein standardisiertes Verfahren (z. B. Wasserschlucktest nach Daniels: Daniels SK et al: Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity. Am J Speech Lang Pathol 1997;6: 17-24) durch geschultes Personal durchgeführt und protokolliert wurde. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder Angaben Dritter stützt, reicht nicht aus.

Pathologischer Glucosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes durch den Patienten.

1: ja vorbekannt = Ein Vorhofflimmern (VHF) ist anamnestisch bekannt. Ein anamnestisch bekanntes (paroxysmales, persistierendes, ...) VHF wird auch dann kodiert, wenn es während des stationären Aufenthaltes nicht auftritt.

2: ja neu diagnostiziert = Ein Vorhofflimmern war bislang unbekannt und ist im EKG oder Langzeit-EKG erstmals diagnostiziert worden.

Angabe in altem Arztbrief oder Ergebnis aktueller Diagnostik für in der Vergangenheit abgelaufenen Schlaganfall oder anamnestische Angabe (aber keine traumatisch bedingte Hirnverletzung)

Nach WHO-Definition systolischer Wert > 160 mmHg und/oder diastolischer Wert > 95 mmHg Quecksilbersäule (=^ 21,3 bzw. 12,7 kPA)

Maschinelle, vollständige oder unterstützende Beatmung, setzt oral oder nasal zugeführten, intratrachealen Tubus voraus und wird unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben

Wurde die Entscheidungsfindung zur Aneurysmaversorgung durch eine Fachdisziplin (Neurochirurgie oder Neuroradiologie) getroffen ist die Ausprägung „ 1” zu wählen; fand sie multi-/interdisziplinär (Neurologie, Neurochirugie, Neuroradiologie) statt, wird die Ausprägung „ 2” angegeben.

Senkung eines erhöhten INR(>=1,4) auf INR-Werte < 1,4

Spezifische Antagonisierung z.B. bei Dabigatran oder Faktor-Xa-Hemmern

Als Externe Ventrikeldrainage (EVD) bezeichnet man in der Neurochirurgie eine Ableitung des Gehirnwassers (Liquor cerebrospinalis, kurz Liquor) aus dem Hohlraumsystem (Ventrikelsystem) des Gehirns. Der Liquor wird in den Plexus choroidei hauptsächlich in den Seitenventrikeln (aber auch in Teilen des dritten und vierten Ventrikels) aus dem Blut abgepresst und gelangt über den dritten Ventrikel und den Aquaeductus mesencephali in den vierten Ventrikel und von dort durch Öffnungen (Aperturae) in den äußeren Liquorraum außerhalb des Gehirns. Hier findet die Wiederaufnahme (Resorption) des Hirnwassers in venöse Blutleiter statt.

Entfernung einer Blutung oder Verschluss einer vaskulären Malformation (Aneurysma, Angiom, Durafistel etc.)

Jede Form der interventionell (neuro)radiologischen Therapie zum Verschluss einer Blutungsquelle (z.B. Coiling, Stents, Kleber etc.)

Jede zur Druckentlastung durchgeführte Kraniektomie (z.B. bei malignem Mediainfarkt oder Kleinhirninfarkt)

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Anzugeben ist der Zeitpunkt der Arterienpunktion bzw. Schnittzeit bei einer OP.

Anzugeben ist der Zeitpunkt der Arterienpunktion bzw. Schnittzeit bei einer OP. Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Durchführung der Intervention an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0)

Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Sprachtherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0)

Es werden nur Komplikationen erfasst, die im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes auftraten.

Es sollen nur Pneumonien dokumentiert werden, die sich im Krankenhaus entwickelt haben.

Eine Pneumonie liegt dann vor, wenn eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues oder ein progressives und persistierendes Infiltrat aufweist, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss

und mindestens eines der folgenden Kriterien:

• Fieber (>= 38,3 �C) ohne andere mögliche Ursachen
• Leukopenie (< 4.000 Leukozyten/mm3) oder Leukozytose (> 12.000 Leukozyten/mm3)
• Für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine andere Ursache haben kann

und mindestens zwei der folgenden Kriterien:

• neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums
• neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe
• Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche
• Verschlechterung des Gasaustausches (PaO2/FiO2 <= 240), gesteigerter Sauerstoffbedarf oder Beatmungsnotwendigkeit

Es sind Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck in bildgebenden Verfahren, z.B. Hirnödem oder Mittellinienverlagerung mit klinischen Symptomen vorhanden.

Verzögert eintretende zerebrale Ischämie z.B. auf Grund von zerebralen Vasospasmen

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Klinisch gesicherter zerebraler Krampfanfall

Klinische Symptome mit radiologisch gesichertem Befund

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Klinisch und evtl. bildmorphologisch gesicherter (erneuter) Hirninfarkt

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0: keine Symptome

1: keine wesentlichen Funktionseinschränkungen = kann trotz Symptomen alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten

2: geringgradige Funktionseinschränkungen = unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen

3: mäßiggradige Funktionseinschränkungen = bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen

4: mittelschwere Funktionseinschränkungen = unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen

5: schwere Funktionseinschränkungen = bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit

6: Tod

0: inkontinent = Einnässen mehr als einmal pro Tag

5: gelegentlicher Verlust = Einnässen höchstens einmal pro Tag

10: kontinent = harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz selbst ohne Einnässen von Kleidung/Bettwäsche oder versorgt Harnkathetersystem komplett selbstständig

0: vollständig abhängig = wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert

5: große Unterstützung = erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe)

10: geringe Unterstützung = Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe)

15: vollständig selbstständig = komplett selbstständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück

0: vollständig abhängig = mehr Hilfe als unter "5: große Unterstützung" notwendig

5: große Unterstützung = kann mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewältigen oder ist im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl

10: geringe Unterstützung = kann ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens/Rollators gehen

15: vollständig selbstständig = kann ohne Aufsicht oder personeller Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen/Rollator (ggf. mit Stöcken/Gehstützen) gehen

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Der Patient wurde in eine Reha-Klinik verlegt oder die Aufnahme in einer Reha-Klinik wurde terminiert oder es wurde eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme verordnet oder im Entlassungsbrief empfohlen.

Auch bei (ggf. interner) Verlegung in eine Geriatrische Klinik ist "1 = ja" einzugeben.

Dieses Datenfeld darf nur mit "ja" beantwortet werden, wenn in der Patientenakte ausdrücklich ein Hinweis auf eine palliative Zielsetzung, wie zum Beispiel "nur palliative Zielsetzung" oder "therapia minima" dokumentiert ist. Hinweise wie "keine Reanimation" oder "keine Beatmung" sind nicht ausreichend.
Eine palliative Therapiezielsetzung ist in der Patientenakte mit Datum und Namen des behandelnden Arztes zu dokumentieren. Das Patientenrechtegesetz in § 630 f BGB "Dokumentation der Behandlung" enthält dazu folgende Abätze: "Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.
Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen."

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Patient wurde während des stationären Aufenthaltes auf der Stroke Unit behandelt.

Patient wurde während des stationären Aufenthaltes auf der Intensivstation behandelt.